随着我国医疗改革的发展和深入，现代医学模式和医疗需求的已发生了较大的变化。下面是思而学教育网小编收集的2017年医疗质量管理和持续改进实施方案，希望对大家有所帮助!
为认真贯彻党的十八届五中全会精神，深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。具体方案如下：
一、活动目标
以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，以打造“三优服务”为追求目标，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。
二、活动范围
各科室、各岗位及全体员工。
三、活动内容
(一)全面提升医疗服务质量
1、狠抓质控核心制度落实
提高质控质量。每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。突出重点质控。对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。细化质控环节。使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。
2、强化病案管理
加强病案知识培训。组织医务人员系统学习病案管理知识。试行“跟查代训”。低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。开展病历点评。组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。
3.加强患者入出院指导和随访
强化患者入出院指引和相关告知。完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导;加强出院患者一级随访。利用“易随诊”系统，扎实做好患者一级随访工作;拓展“院后服务”。在电话随访的基础上，对周边或适宜病人，提供上门复查、用药、康复指导等服务;积极接待和处理投诉。公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障院患双方权益。
4、延伸多学科会诊
加强会诊中心建设。依托省肿瘤医院淄博分院优势，加强由省肿瘤医院专家主持的肿瘤多学科会诊中心建设。延伸会诊范围。将多学科会诊制度延伸到内科、外科等科室，为患者提供最优化个体化诊疗方案。
(二)持续提高护理服务质量
1、开展体验式服务
加强护理精细化管理。全面推行责任制整体护理服务模式，在所有病房开展优质护理服务;积极倡导亲情化服务、无铃声服务。强化床边护理工作制，将护理工作重心前移至患者床旁;和谐护患关系。切实做好对患者的全面准确评估、病情观察、健康宣教、康复指导、心理护理等工作，提升护理工作质量。
2、提高护理质量
开展品管圈质量改善活动。落实规范要求，完善制度标准，提高护理人员安全管理意识;加强优质护理服务长效机制建设。强化支持保障系统建设，减轻临床一线护士负担，把时间还给护士，把护士还给病人;广泛听取患者及家属意见。着重从患者体验的角度每月进行满意度调查，不断改善服务态度，提高服务质量，达到病人满意。
3、加强培训考核力度
加强人文知识学习。强化护理文化建设，制作护患沟通文化展板，积极打造磁性科室;加大优质护理考核力度。定期召开护士长专题会议，开展护理服务明星评选活动，在科室设立荣誉榜，营造人人争做服务明星的氛围;提升护士职业素养。规范护士仪容仪表、语言、行为管理，组织《护士礼仪规范》学习，观看护士基础服务礼仪视频资料。
(三)切实改善门诊医技服务质量
1、优化就医流程
简化就医环节。明确各诊室、各岗位职责(或兼责)，实现门诊服务无缝隙全覆盖。对行动不便患者到一楼为病人抽血;完善就诊流程。科学规划门诊布局;减少患者等候时间。实行错时服务、互补服务，缩短患者等候检查、出报告时间。
2、提升服务质量
选派高年资医师坐诊。保证门诊患者疾病诊断率;提高业务水平。加强外出学习及科内培训质量;保证报告准确。坚持双人签字，保证各项报告单正确率。开展微笑服务。所有窗口科室对患者实行文明用语、微笑服务。加强用药指导。使患者能够明白如何用药。
3、强化导医服务
提升服务层次。对导医沟通技巧、业务知识、慢性病签约、专家出诊等情况培训;改善服务措施。实行站立式、走动式服务，变被动回答为主动介绍、引导，分诊到位;改进服务态度。通过调查问卷、专题会，定期征求临床科室、病人意见、建议，不断改进工作。
(四)理顺拓宽行政职能科室服务渠道
1、提高工作效率
增强工作时效性。对医院安排工作限时办，对一线需要工作及时办;加强工作主动性。变临床、医技科室往上走为职能科室往下跑，下送、下收、下传、下联，为一线提供优质、高效和快捷的服务。
2、加强沟通交流
畅通临床医技科室与职能科室的沟通渠道。实行职能科室挂包制，每周至少1次深入挂包科室调查了解工作落实、需求情况，帮助解决问题;促进职能科室之间的沟通。相互配合、相互协作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人员素质。强化管理知识、专业知识、医德医风、传统文化等相关知识培训，增强服务能力;强化服务管理。落实岗位职责，将管理寓于服务之中，改进管理措施，注重服务质量。开展互评互促活动。每月组织临床医技科室对职能科室进行评价，结果与绩效挂钩。
4、创造便捷就医环境
强化基础设施建设，改善就医环境。加快门诊病房综合楼建设步伐，为患者提供清洁、温馨、舒适、私密性良好的诊疗环境。开展惠民服务。健全便民设施，严控患者费用不合理增长;完善各类标示。使患者按照标示就能找到目的地，顺利、安全就医。
5、提升后勤保障服务质量
建立综合调度保障体系。通过网络、电话、人员衔接，确保24小时应急服务。强化外包单位的管理。定期或不定期对保洁、膳食等工作进行检查，提高饭菜、保洁质量，提升服务品质。加强巡检。主动服务，做到叫修与预防维修相结合。探索后勤信息化管理。畅通信息沟通渠道，使数据收集更快捷，提升后勤管理运行保障能力，提高服务质量与工作效率。确保设备安全正常运行。做好设备验收、维护及保养，加强操作人员培训，定期巡检，建立安全运行档案。
四、活动步骤
每个阶段不分时间，各项工作穿插进行。
(一)宣传动员阶段。(2017年3月17日至4月1日)
制定实施方案，召开动员大会，各科室对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关科室制定相应详细工作计划、工作措施。
(二)自查提高阶段。(2017年4月1日至12月31日)
各科室找出服务的不足，制定服务标准和流程，切实解决群众反映强烈、自身确实存在的问题。各科室要克服“差不多”、“说得过去”等平庸思想，结合自身实际，创新思维，高点定位，围绕服务、技术、便民、效能等方面作文章，形成百花齐放、竞相提升的工作氛围。
(三)考核督导阶段。(2017年6月1日至12月31日)
由各督查组定期、不定期对活动开展情况进行督查考核，由社会服务部进行征求意见，并将分数与每月绩效相结合。
(四)总结表彰阶段。(2017年12月1日至12月31日)
各科室对活动开展情况进行总结，在此基础上，医院将对整个活动开展情况进行评价，总结经验，建立服务提升的长效机制。对在活动中表现突出的先进科室(岗位)、先进个人给予表彰奖励。
五、活动要求
(一)加强领导，明确责任。为保证活动顺利开展，成立医疗质量提升年活动领导小组，负责对活动指导、协调工作，各组成员要认真履行责任，推进各项工作的完成与落实。
(二)统一思想，提高认识。全体工作人员要充分认识开展服务提升年活动的重要意义，统一思想认识，以积极的态度投入到活动之中。通过开展活动，形成人人讲优质服务、处处抓优质服务、事事出优质服务的良好氛围，使服务速度更快、服务水平更高、服务质量更优。
(三)精心组织，周密安排。科室负责人作为开展活动的主要责任人，切实做好组织协调工作。服务提升年活动与日常工作及医院标准化建设相结合，根据自身工作实际，认真分析存在的问题和不足，创新工作思路，充分挖掘潜力，研究制定本科室的具体实施方案。及时向宣传组汇报工作亮点。
(四)及时总结，不断完善。在开展活动中，各科室要认真总结各自的做法和经验，及时提出完善科室工作的方案和措施。将加强对活动的宣传，树立先进典型，发挥先进典型的示范和激励作用，改进不足之处，推进各项活动扎实有效地开展，确保服务提升年活动取得实效。
一、质量管理方针
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、质量管理目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家社区卫生服务中心对医疗服务的水平要求。
三、医疗质量管理组织体系
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高组织。
1、医疗质量管理委员会
(1)教育各级医务人员树立以病人为中心，全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的缺陷，提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论并提出建议，提交院长办公会审议。
2、医院医疗质量控制小组医务科
(1)医疗质量控制小组接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)抽查各科室医疗质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
(二)、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
四、健全规章制度
1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
(1)首诊负责制度(2)三级医师查房制度(3)分级护理制度(4)疑难病历讨论制度(5)死亡病历讨论制度(6)会诊制度(7)危重病人抢救制度(8)手术分级制度(9)术前讨论制度(10)处方制度(11)查对制度(12)病历书写与管理制度(13)转院制度(14)临床用血审核制度(15)临床药事管理制度(16)交接班制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难病例(理)讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、医疗质量教育培训
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、医疗质量控制考核标准体系
(一)考核标准
医疗质量控制考核包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
1.全科门诊医疗
(1)、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对35岁以上一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
(2)首诊医师：
(l)首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b.收住院。
(2)第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。
(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。
(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2、病房医疗：
(A)24小时内
(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。
(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
(B)入院三天内
(1)确诊者按诊疗常规进行。
(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
(3)入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。
(4)治疗措施
(1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
(2)手术治疗①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。
(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
(5)、转归：(1)治愈--出院，专科门诊随访。
(2)好转--专科门诊随访。
(3)未愈--患者要求出院或转院需履行签字手续。
(4)死亡--24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
3、出院
(1)治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。
(2)好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
(3)未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
(4)管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。
注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
(二)、考核办法
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计;基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由医务科牵头对正在诊疗过程中的住院病历随机抽查，一般每个月对每个医疗组考核1-2次;终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按照医疗质量考核表进行定性量化，并在质控考核表扣除相应分值。
3、医务科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，科室考核分值与科室绩效挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
(三)、评价、反馈与持续改进
(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
