青岛市医疗保险政策有哪些呢?今天我们就一起来了解一下吧!
病人住院做个手术,动辄花费十万八万,若在参保城市就医,出院时刷卡结算,该报的报了,病人自己一般也就拿个两三万。但如果是异地就医,出院时那十万八万都得病人自己先垫上,还得回参保城市去报销,什么时候能报销完钱打到账户上是个未知数。庞大的流动人口渴望异地就医可以直接结算。继人社部去年底出台政策推动医保跨省结算后,在刚结束的今年全国两会上,实现异地就医住院费用直接结算也写入政府工作报告中。不过,记者近日采访了解到,医保跨省结算不仅仅是联网那么简单,联网后面的工作还有很多,而青岛的万余名退休异地安置老人,将成为首批受益者。
跨省异地直接结算
在青看病者很心急
“新闻上不是都说了今年医保可以跨省联网结算了吗,怎么拿社保卡不能马上报销啊?”在青岛阜外医院,一位河北来的病人因为不能直接在医院报销而有些怨言。而对于这样心急的病人,医院也只能做好解释工作,告诉他们跨省联网结算不是简单联上网就能结的。
权威数据显示,2017年我国有2亿多流动人口,其中有大量流动老人、慢性病患者,对异地就医直接结算有着迫切需求。
去年12月,人社部、财政部发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》。依据《通知》,跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定,如基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。
简单来说,病人跨省就医,用什么药,什么检查设备能报销,要根据医院所在地的医保标准来,而住院费用报销百分之多少,最高报销多少等,则要按照参保地的政策来。
刚刚结束的2017年全国两会上,医保跨省异地结算也被写入政府工作报告中:2017年在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算。
人社部给出了医保跨省结算的时间表:第一步,实现省内异地就医的直接结算;第二步,今年上半年实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算;第三步,在今年年底之前,实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。
青岛八家医院实现
省内异地直接结算
医保跨省联网结算的第一步,是省内异地就医直接结算,山东已经完成。
2011年11月,山东省内异地就医联网结算工作正式启动实施,2013年山东省统一的异地就医联网即时结算平台正式开通,全省17市之间实现异地就医即时结算,此举走在全国前列。截至2017年底,全省实现异地就医结算并网医院已经达到170家。
近日,人社部公布的跨省异地就医结算系统建设情况显示,山东2017年省内异地就医联网结算29.3万人,医疗总费用70.1亿元。
目前全省联网结算在青岛有八家定点医院,分别为:青大附院、青岛市立医院、401医院、青岛八医、青岛阜外医院、开发区一医、山东省慢性病医院、齐鲁(青岛)医院。在以上八家医院就医治疗可以办理联网结算。
不过,省内异地结算一路走来也不容易。青岛阜外医院在2012年开始试点省内异地结算,从开始一年的三五百例到现在一年的上千例,省内异地结算量越来越大。但医院医保办相关负责人告诉记者,省内异地结算网络系统的不稳定,有时让医院很无奈。
“有的病人出院等着结账,车都在外面等着了,结果病人资料就是传不上网,报销不了,干着急。”这位负责人表示,省内异地结算的医院都有专门的群,人社系统相关工作人员以及结算系统的工程师等都在,谁碰到问题就在群里求助,经过这几年,遇到问题解决问题,结算也越来越顺畅。
青岛市社保局有关工作人员也表示,省内异地联网结算刚开始时,有些地市的参保人在青岛住了院报了销,但是参保地的钱却迟迟不给,他们还得帮着医院催。
“和省内异地结算相比,跨省的结算会更加复杂。”这位负责人认为,医保跨省异地结算也需要一段不短的磨合过程,不是简单联网就行的。
万余名退休老人
成青岛首批受益者
2月20日,山东省一位省直参保职工在黑龙江省哈尔滨医科大学第一附属医院,实现住院费用持社保卡直接结算。这是自2017年1月我省正式接入全国跨省异地就医结算系统之后,通过国家异地就医结算平台进行结算的首个成功案例,也是国家平台正式结算的第5个案例。
2017年12月,我省被人社部确定为全国首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算省份。2017年1月,我省正式接入全国跨省异地就医结算系统。
青岛实现省内异地结算的8家医院,也成为首批承担跨省异地结算的医院。“我们医院的结算系统上周已连接到全国联网平台,在青岛医院中算比较早的。”青岛阜外医院医保办相关负责人表示,在阜外住院的外地病人,如果参保地已经联网,医院这边可以尝试连接一下,看能不能跨省报销,但至于结果,不敢保证,因为刚开始,不可控因素太多。
据悉,青岛将积极做好医保经办机构和定点医院与省异地就医结算系统的对接,年底前实现异地安置退休人员跨省就医住院费用直接结算。据介绍,本市已办理医保登记备案手续的异地安置退休人员有1万多人,实现跨省联网结算后这部分人将成为首批受益者。此外,符合条件的转诊就医人员也有望在年内实现异地就业住院费用直接联网结算。
青岛市人社局工作人员介绍说,关于跨省异地就医直接结算有几个方面需要明确:一是从异地安置人员开始逐步扩大人员范围,异地安置退休人员主要指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;二是异地安置前要进行医保登记备案,退休人员异地安置前,必须到参保地经办机构进行登记,参保地经办机构根据本地规定为其办理异地安置备案手续,建立异地安置人员信息库并实行动态管理;三是使用新版社会保障卡结算,新版社会保障卡将作为参保人跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。
说报就报的方便
还需要再等等
2017年,跨省异地就医直接结算虽将全面推开,但是拿着一张社保卡,说走就走,住院就能直接结算的场景,离得还是有些远。
跨省异地就医直接结算,首先受益的将是异地安置退休人员,但这些老人也不能完全自由报销,因为办理异地安置的过程就有不少限制。
于女士的父亲今年93岁,是青岛人,上个世纪50年代支援包钢建设,到了包头,在包头退休,医保关系也在包头。
退休后,老人回到家乡青岛和于女士住在一起,但因为包头那边也有孩子,老人时不时还回包头住些日子。
“其实我父亲早就可以办退休异地安置了,但是一直没敢给他办。”于女士告诉记者,给老人办理异地安置手续,需要在包头当地的医保机构申请备案,然后在青岛选三家定点医院,一年之内不能再转,而且只有在定点医院的住院费用才能回包头报销,所以老人青岛、包头两头跑的时候,没法给他办,一旦办了,他如果在包头住院就很麻烦。
直到老父亲90多岁,安稳地在青岛住下了,于女士才正式考虑给他办异地安置,今年办理妥当。“办好了退休异地安置,以后医保再能跨省结算,我父亲在青岛定点医院治疗的费用,就能即时结算了,会方便很多。”
除了退休异地安置的老人,还有异地转诊、异地急诊、长期驻外等的一批参保人,也急需跨省异地结算,但这些参保者的异地结算之路会走得更慢。
采访中,岛城医疗界不少人士也表示,现在全国上下都在推行分级诊疗,小病尽量在小医院解决,但是跨省异地结算,却给病人扎堆大城市、大医院提供了便利条件,所以越是医疗水平发达的城市,对于推进跨省结算越不是太积极,如何在方便异地就医和推行分级诊疗之间找一个平衡点,还需要相关细则的制定执行。
延伸阅读：青岛：第三方侵权导致伤病 医保基金将可先行支付
日前，市人社局下发《关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知》(以下简称《通知》)明确，从今年5月1日起，参加本市社会医疗保险且按规定正常享受统筹待遇的参保人(以下简称参保人)，由第三人侵权造成伤病的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可向社保经办机构申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。
根据《通知》，参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以向社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。
基本医疗保险基金先行支付申请应当由参保人或其近亲属书面提出，并提供基本医疗保险基金先行支付申请表，参保人身份证、社会保障卡原件及复印件，病历文书、医疗费用票据等材料，以及人民法院或者有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书。
《通知》强调，刑事、治安和交通肇事逃逸未破获案件无法确定第三人的，应自案件发生6个月后申请，并同时提交公安机关出具的《案件受理回执单》、案件责任认定及侦破情况的证明材料或《道路交通事故责任认定书》、第三人肇事逃逸和案件侦破情况等证明材料。个人已经获得部分赔偿和救助的，需同时提供获得赔偿或救助情况的证明材料和结算单据。机动车道路交通事故受害人，应当先由第三者责任强制保险、第三者责任商业保险赔偿和青岛市道路交通事故社会救助基金垫付后，再申请基本医疗保险基金先行支付。参保人已经获得赔偿或救助部分的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。
根据规定，基本医疗保险基金先行支付，按照参保区划实行分级管理。市南、市北、李沧区参保人或其近亲属向市社会保险事业局提出申请;崂山、黄岛、城阳区以及即墨、胶州、莱西、平度市参保人或其近亲属向参保所在区(市)社会保险经办机构提出申请。申请人提出书面申请，由社保经办机构对申请材料、医疗费用等进行审核，并确定先行支付金额。参保人或其近亲属到社会保险经办机构窗口领取材料和报销费用。
《通知》还明确，基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。参保人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。参保人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。参保人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，向社会保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定处理;触犯刑法的，依法追究刑事责任。
