朝阳市工伤保险待遇审核管理经办规程
第一章总则
第一条为进一步加强工伤保险待遇审核经办管理工作，明确责任、规范操作，建立相互监督、制约机制，根据新修订的《工伤保险条例》、《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)及省、市有关文件精神，结合我市实际，制定本规程。
第二条本规程适用于朝阳市行政区域内经办工伤保险业务的各级工伤保险经办机构。
第三条市工伤保险经办机构负责市本级工伤保险经办业务与管理工作,负责全市协议服务医疗(康复)机构的管理工作;负责指导、监督、检查区县(自治县、市)工伤保险经办机构的工伤保险业务工作;区县(自治县、市)工伤保险经办机构负责所在地参保单位的具体工伤保险经办业务与管理工作，受市工伤保险经办机构委托负责当地协议医疗机构的管理工作。
第二章工伤医疗（康复）和辅助器具配置管理
第四条用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起5个工作日内向参保地工伤保险经办机构报案并填报《朝阳市工伤事故备案表》(表一)一式两份，一份由社会保险经办机构留存，一份报社会保险行政部门。工伤保险经办机构应及时将备案信息录入工伤管理信息系统，并配合社会保险行政部门工伤事故的调查和进行早期工伤医疗管理。
第五条职工因工负伤后，用人单位应积极送往工伤保险协议医疗机构救治，紧急情况下可到就近非工伤保险协议医疗机构进行抢救治疗。待病情稳定后，立即转送到工伤保险协议医疗机构治疗。
住院治疗的，用人单位需于入院之日起5个工作日内填写《朝阳市工伤职工住院申报表》(表二)报参保所在地工伤保险经办机构，特殊情况不能转入协议医疗机构的，用人单位需在职工入院后5个工作日内填写《朝阳市工伤医疗特殊情况申报表》(表三)，报工伤保险经办机构。
第六条符合《工伤保险条例》第十四条、十五条规定情形的受伤职工到工伤保险定点医院进行抢救治疗的，协议医疗机构应视同为工伤职工，按服务协议要求积极的进行救治。工伤认定前发生的费用由用人单位垫付。工伤认定后，工伤保险经办机构在确认参保单位按时、足额缴纳工伤保险费并在规定的时限内办理了工伤备案登记后，开据《朝阳市工伤职工就医介绍信》(表四)，通知协议医疗机构垫付该工伤职工此次符合政策规定的住院医疗费。此后再住院治疗时仍需再次开据《朝阳市工伤职工就医介绍信》。
第七条在工伤救治过程中，协议医疗机构应协助工伤保险经办机构做好医疗管理工作。向用人单位、工伤职工及亲属告知：治疗非工伤疾病所需的药品、诊疗项目、服务设施，或治疗工伤(职业病)的药品、诊疗项目、服务设施等超出规定范围和标准的，其费用工伤保险基金不予支付。经工伤职工或用人单位签字同意后自行支付。
第八条工伤职工治疗工伤一次性住院医疗费超过2万元、康复费超过1万元、住院时间每超过30日时,由协议医疗(康复)机构填写《朝阳市工伤医疗特殊情况申报表》报参保地工伤保险经办机构。
工伤职工住院时间最长不超过一年，如有特殊情况确需延长的，需经朝阳市劳动能力鉴定委员会确认后方可实施，但延长时间原则上最长不超过一年。特殊情况经朝阳市劳动能力鉴定委员会鉴定工伤等级后，可继续享受工伤保险待遇。
第九条工伤保险经办机构定期进行巡诊，如发现有挂床、冒名顶替的医疗费用不予报销。
工伤保险经办机构定期聘请医疗专家，对工伤职工病历、病志、医嘱和药品清单进行审核。不符合规定的医疗费用不予报销。
第十条工伤职工需转院转诊的，应坚持逐级转诊的原则。在朝阳地区内转诊、转院的，由用人单位申请，经就诊的协议医疗机构签属意见后，报参保地工伤保险经办机构批准后方可实施。转朝阳地区以外医院治疗的，需用人单位填报《朝阳工伤残职工转诊转院申请表》(表五)，经朝阳市三级协议医疗机构签属意见后，报市级工伤保险经办机构批准，方可转外埠医院治疗。否则发生的医疗(康复)等费用工伤保险基金不予支付。急诊等特殊情况的可先行转诊，后补办相关手续。
第十一条工伤职工因旧伤复发需要治疗的，由收治的协议医疗机构按服务协议要求进行诊断，确需治疗的，填写《朝阳市工伤职工旧伤复发治疗申请表》(表六)，明确旧伤复发的诊断意见，报参保所在地工伤保险经办机构。经办机构经业务部门审核用人单位无欠费后，开具《朝阳市工伤职工就医介绍信》，费用由协议医疗机构垫付。紧急情况下协议医疗机构可先行救治，后补办申请等相关手续。先行救治发生的费用可先向用人单位收取，经办机构出具《就医介绍信》后，费用转由协议医疗机构垫付并返还先期单位垫付的费用。
对旧伤复发有争议的，由朝阳市劳动能力鉴定委员会确定。
第十二条老工伤职工如需门诊治疗或药物长期依赖治疗的。需经朝阳市劳动能力鉴定委员会核准，并明确诊疗方案、依赖药品和门诊限额标准。
第十三条工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，由工伤保险协议康复机构提出康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，填写《朝阳市工伤职工康复申请表》(表七)，报参保地工伤保险经办机构批准，经办机构审核用人单位无欠费后，开具《朝阳市工伤职工就医介绍信》。康复费用由协议康复机构垫付。
市级工伤保险经办机构建立工伤康复评估专家数据库，随机抽取专家对申请工伤康复职工的康复价值、康复时限、康复效果进行评估。
第十四条工伤职工需配置辅助器具时,由本人申请,经朝阳市劳动能力鉴定委员会鉴定确认后，用人单位或工伤职工及职工家属填写《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》(表八)，附工伤证或工伤认定书、身份证和劳动能力鉴定委员会出具的《辅助器具配置确认书》，报市级工伤保险经办机构。经核准后，工伤职工持《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》和身份证，到协议医疗机构或协议辅助器具配置机构配置辅助器具。
第十五条工伤职工个人或用人单位提出超规定项目或标准配置辅助器具的，辅助器具配置机构应与工伤职工或用人单位签订书面协议，并直接向工伤职工或用人单位收取超出规定项目或标准的费用。
第十六条工伤职工初次配置辅助器具时,需经市劳动能力鉴定委员会确认。再次更换相同项目的辅助器具时，由市级工伤保险经办机构核准。
第三章工伤职工管理
第十七条社会保险行政部门应当在自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。对事实清楚、权利义务明确的认定申请，应当在15日内作出认定的决定。
第十八条职工经社会保险行政部门认定工伤(亡)后，参保单位应及时到参保地工伤保险经办机构办理工伤职工登记，填写《朝阳市工伤职工登记表》(表九)，并提供以下证件和资料：
1、居民身份证原件及复印件;
2、认定工伤(亡)决定书;
3、工伤职工停工留薪期确认通知;
4、停工留薪期内因工伤导致死亡的，还需提供居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料。
第十九条经办机构审核用人单位提出工伤认定申请时间，超出规定时限的，不支付此期间发生的工伤待遇等有关费用。
第二十条工伤职工经朝阳市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级或护理等级后，参保单位持劳动能力鉴定结论书到参保地工伤保险经办机构办理劳动能力鉴定登记。经办机构将工伤鉴定等级等信息录入工伤管理系统，并经社会保险行政部门复核确认。
第二十一条经办机构每年4-8月进行工伤职工或遗属享受待遇资格认定工作。如发现冒领、丧失领取待遇资格继续领取的、重复享受待遇的，立即终止并追缴多领待遇，违法的提交司法机关处理。
第二十二条一至四级工伤职工达到法定退休年龄后，停发伤残津贴，转由养老保险基金支付养老待遇。
第四章工伤保险待遇审核
工伤待遇审核包括工伤登记、医疗(康复)待遇审核、辅助器具配置费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤待遇审核。
第二十三条用人单位要按时足额按工伤保险经办机构核定的费率和缴费基数缴纳工伤保险费。如有欠费，欠费期间的费用由用人单位支付。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金支付新发生的费用。
第二十四条用人单位应在职工发生工伤或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向用人单位参保地社会保险行政部门提出工伤认定申请。未在30日内提出工伤认定申请也未向社会保险行政部门提出延期申请并经社会保险行政部门同意的，此期间发生符合工伤保险条例规定的待遇等有关费用由该用人单位负担。
第一节医疗（康复）待遇审核
第二十五条工伤认定前治疗工伤发生的门诊费、住院费由参保单位或职工本人垫付。经社会保险行政部门认定工伤后，每月1-10日，用人单位或职工本人填写《朝阳市工伤医疗(康复)待遇申请表》(表十)报参保地工伤保险经办机构审核报销。
第二十六条工伤认定后，治疗工伤发生的门诊费用由工伤职工本人或用人单位垫付，每月1-10日，用人单位或职工本人填写《朝阳市工伤医疗(康复)待遇申请表》，报参保地工伤保险经办机构审核报销。
第二十七条工伤认定后，工伤职工住院的医疗(康复)费用,凭经办机构开据的《朝阳市工伤职工就医介绍信》由协议医疗(康复)机构垫付。每月1-10日，协议医疗(康复)机构填写《朝阳市工伤医疗(康复)待遇申请表》，报参保地工伤保险经办机构审核报销。
用人单位或协议医疗机构应在职工的工伤医疗(康复)治疗已终结后3个月内报销费用。
第二十八条工伤保险经办机构审核由参保单位或工伤职工垫付的医疗费时要求提供以下相关资料：
(一)工伤职工的身份证复印件;
(二)工伤职工的《认定工伤决定书》或《工伤证》原件;
(三)诊断书原件;
(四)工伤职工治疗工伤的医疗(康复)原始票据(粘贴在A4纸上)、门诊、住院费用清单、复式处方笺、检查结果报告单;
(五)工伤职工治疗工伤的门诊病历、住院病历原件或复印件;
(六)经工伤保险经办机构审批同意的涉及工伤职工的所有审批手续。
(八)经办机构规定提供的其他资料。
第二十九条工伤保险经办机构审核由协议医疗机构垫付的医疗费时要求提供以下相关资料：
(一)《朝阳市工伤职工就医介绍信》;
(二)诊断书原件;
(三)工伤职工治疗工伤的医疗(康复)原始票据(粘贴在A4纸上)、住院费用清单、复式处方笺、检查结果报告单;
(四)工伤职工治疗工伤的住院病历复印件;
(五)经工伤保险经办机构审批同意的涉及工伤职工的相关审批手续。
(六)区县(自治县、市)经办机构规定提供的其他资料。
第三十条工伤保险经办机构审核申报材料，下例情况不予支付：
1、提交的资料不完整，缺乏真实性。
2、超出《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险医疗服务设施项目目录》范围和标准的。
3、未经相关有权机关批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制药品等。
4、药品、诊疗、住院服务标准虚设、超量、重复、分解、替换的。
5、治疗非工伤引发的疾病。
6、药品超过门诊开药7天用量或出院带药15天用量规定的。
第三十一条工伤保险经办机构的待遇审核部门在接受申报资料后10个工作日内完成审核，工伤医疗(康复)待遇核实行初审、复审制度，审核无误后生成《朝阳市工伤医疗(康复)待遇核定表》(表十一)，经相关人员签字、签时后，转财务部门支付。
第二节辅助器具配置费用审核
第三十二条工伤职工配置辅助器具发生的符合规定的费用由辅助器具配置协议服务机构垫付。
第三十三条协议辅助器具配置机构每月1-10日填写《朝阳市工伤保险辅助器具配置费用结算申请表》(表十二),向参保地工伤保险经办机构申报上月发生的费用。
第三十四条工伤保险经办机构审核配置(更换)辅助器具费用时要求提供以下资料：
(一)《朝阳市工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》、《朝阳市工伤职工辅助器具配置清单》(表十三);
(二)初次配置的需提供朝阳市劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工配置辅助器具确认书》;
(三)辅助器具费用票据;
第三十五条工伤保险经办机构在接受申报的10个工作日内完成审核，出具《朝阳市工伤职工辅助器具配置费用核定表》(表十四)，转财务部门支付。
第三节伤残待遇审核
伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。
第三十六条申请领取职工工伤或患职业病工伤保险待遇需提供以下材料：
(1)《认定工伤决定书》原件;
(2)《职工工伤与职业病致残程度鉴定结论通知单》原件;
(3)享受待遇人员身份证、工行银行卡原件及复印件(彩色)，身份证及银行卡复印到一张A4纸上。
(4)申领一次性工伤医疗补助金还需提供《解除劳动合同》证明。
第三十七条参保地工伤保险经办机构根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人工资或统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。
第三十八条工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，参保地工伤保险经办机构根据解除或终止劳动关系的时间、伤残等级和统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性工伤医疗补助金。
工伤保险经办机构在受理申报后10个工作日内完成审核，出具《朝阳市工伤保险待遇核定表》(表十五)，实行社会化发放。
第四节工亡待遇审核
第三十九条申请领取一次性工亡待遇的，应提供：
(1)《认定工伤亡决定书》原件;
(2)《死亡证明》原件或法院宣告死亡的文本原件及复印件;
(3)法定受益人身份证及工行银行卡原件及复印件(彩色)，身份证及银行卡复印到一张A4纸上。
第四十条申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：
(1)与工亡职工关系证明;
(2)依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明;
(3)完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书;
(4)孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明;
(5)遗属身份证及工行银行卡原件及复印件(彩色)，身份证及银行卡复印到一张A4纸上。
第四十一条职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的，参保地工伤保险经办机构根据工亡时上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。
伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满死亡的，参保地工伤保险经办机构业务部门根据统筹地区上年度职工月平均工资，核定丧葬补助金。
第四十二条工伤保险经办机构审核供养亲属申请资料，根据因工死亡职工供养亲属范围规定(劳动和社会保障部令第18号)和本人工资，核定供养亲属范围及每个供养亲属享受的抚恤金金额。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。
第四十三条职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，参保地工伤保险经办机构应在事故发生第4个月审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。
第四十四条工伤保险经办机构的待遇审核部门在接受申报的10个工作日内完成审核，出具《朝阳市工伤保险待遇核定表》，实行社会化发放。
第五节涉及第三人的工伤待遇审核
第四十五条涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还需提供以下材料：
(1)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;
(2)属于遭受暴力伤害的，提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;
(3)经人民法院判决或调解的，提供民事判决书或民事调解书等证明资料;
经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。
第六节待遇调整审核
第四十六条根据规定对享受工伤保险待遇人员的有关待遇进行调整时，工伤保险经办机构待遇审核部门应核对相关信息，建立工伤保险人员待遇调整台帐，送待遇支付部门复核支付。
第四十七条工伤职工因达到退休年龄、被收监执行、死亡等原因丧失享受待遇条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应在丧失享受条件的当月向参保地工伤保险经办机构报告，并填报《朝阳市工伤保险待遇减少人员表》(表十六)，提供相应的证明。工伤保险经办机构及时核对相关信息，在丧失享受待遇条件的次月停止其工伤保险待遇。如有已发待遇的情况，应在支付其他待遇时扣除，或责令其退还。
第四十八条工亡职工供养亲属发生下列情况，丧失或暂丧失供养条件之一时，用人单位或工亡职工供养亲属应在丧失享受条件的当月向参保地工伤保险经办机构报告，并填报《朝阳市工伤保险待遇减少人员表》，工伤保险经办机构核对相关信息，在丧失享受待遇条件的次月停止其工伤保险待遇。如有已发待遇的情况，应在支付其他待遇时扣除，或责令其退还。
(一)工亡职工子女年满18周岁且未完全丧失劳动能力;
(二)工亡职工子女就业或参军;
(三)工亡职工配偶再婚;
(四)工亡职工子女被他人或组织收养;
(五)工亡职工亲属死亡;
(六)工亡职工亲属因犯罪被收监执行等。
第四十九条工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或工伤职工和工亡职工供养亲属服刑完毕符合享受条件的，应重新申请支付或调整待遇，并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。经办机构根据用人单位，工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。
第五十条本办法由朝阳市人力资源和社会保障局负责解释。
第五十一条本规程自下发之日起施行。
附件：1、工伤事故备案表
2、朝阳市工伤职工住院申报表
3、朝阳市工伤医疗特殊情况申报表
4、朝阳市工伤职工就医介绍信
5、朝阳市工伤职工转诊转院申请表
6、朝阳市工伤职工旧伤复发治疗申请表
7、朝阳市工伤职工康复治疗申请表
8、朝阳市工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
9、朝阳市工伤职工登记表
10、朝阳市工伤医疗(康复)待遇申请明细表
11、朝阳市工伤医疗(康复)待遇审核表
12、朝阳市工伤保险辅助器具配置费用结算申请表
13、朝阳市工伤职工辅助器具配置清单
14、朝阳市工伤职工辅助器具配置费用核定表
15、朝阳市工伤保险待遇核定表
16、朝阳市工伤保险待遇减少人员表
